Instrucciones para el llenado:
    Por favor complete todos los campos de este formulario.

    1) Tienda en la cual adquirió el producto o servicio por el cual presenta su reclamo o queja

    2) Detalle de la reclamación
    Un reclamoUn queja

    * Reclamo: se refiere a disconformidad com productos y/o servicios, características del producto y/o servicio, área de servicio técnico.
    * Queja: Se refiere a disconformidad con atención al público, atención telefónica, tiempo de Atención/Espera.

    3) Datos generales del consumidor (*)

    Nombres y Apellidos:

    Dirección:

    Departamento:

    Provincia:

    Referencia para llegar a su domicilio:

    ¿Es mayor de edad?:
    Si, soy mayor de edadNo, soy menor de edad

    Tipo de documento:

    Número de documento:

    Teléfono fijo:

    Teléfono celular:

    Correo electrónico:

    4) Identificación del bien contratado / producto o servicio

    Tipo de bien contratado:

    Monto reclamado en S/.:

    Descripción del bien contratado:

    5) Detalle de la reclamación y pedido del consumidor

    Detalle de su queja o reclamo:

    Indique que es lo que solicita:

    6) Observaciones y acciones tomadas por el proveedor
    Se respondera en el plazo de ley

    * El proveedor deberá dar respuesta al reclamo en una plazo no mayor a treinta (30) días calendario, pudiendo ampliar el plazo hasta por treinta (30) días más, previa comunicación al consumidor.